Antrag auf ordentliche Mitgliedschaft

Bitte ausfüllen, ausdrucken, mit Ort und Datum versehen und unterschrieben per Fax an die 0621 - 20 159 senden.

Name

Vorname

Straße

PLZ, Ort

E-Mail

Interessenschwerpunkt

Erklärung des Antragstellers	Hiermit stelle ich den formlosen Antrag auf ordentliche Mitgliedschaft im IZAK und erkenne die Satzung des IZAK als auch den jährlichen Mitgliedsbeitrag von € 150 an.

Bankverbindung	Sparkasse Rhein Neckar Nord BLZ 670 505 05 Konto 334 728 62

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